Уважаемые коллеги!

Представляю вашему вниманию клинический случай. Ко мне наприем обратилась пациентка, 44 года.

На фоне приёма витамина D в дозе 10 000 МЕ/сут в течение 3 месяцев уровень 25(OH)D в крови достиг 72 нг/мл, однако уровень паратгормона (ПТГ) оставался незначительно повышенным — выше верхней границы нормы (85 пг/мл при норме до 65 пг/мл).

Важно, первичный гиперпаратиреоз был исключен при обследовании.

📌 Клиническое значение:
Согласно международным клиническим рекомендациям (Endocrine Society, 2011; KDIGO, 2017), эффективность витамина D оценивается не только по уровню 25(OH)D, но и по обратной регуляции секреции ПТГ. При адекватной биологической активности витамина D (в форме кальцитриола, 1,25(OH)₂D), происходит снижение ПТГ за счёт активации рецепторов VDR в клетках околощитовидной железы.

📖 Источник:
Holick MF et al. Evaluation, Treatment, and Prevention of Vitamin D Deficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96(7):1911–1930.

Полученные клинические данные закономерно привели врача к назначению генетического исследования: ген VDR (рецептор витамина D).

В результате исследования обнаружен генотип A/A (аллель FokI, rs2228570).

🔬 Интерпретация:
Генотип A/A (в литературе также может быть обозначен как ff по FokI-полиморфизму) связан с:

• низкой транскрипционной активностью VDR-рецептора
• сниженной чувствительностью тканей к кальцитриолу
• сниженной супрессией ПТГ даже при адекватном уровне 25(OH)D
• риск развития функционального дефицита витамина D несмотря на его нормальный уровень в крови ("витамин D resistance phenotype")

🔎 Научные источники:

• Uitterlinden AG, et al. Vitamin D receptor gene polymorphisms in relation to Vitamin D-related disease states. J Steroid Biochem Mol Biol. 2004;89-90(1-5):187–193.
• D’Aurizio F, et al. Vitamin D and the Vitamin D Receptor gene polymorphisms in human health and pathology. Int J Mol Sci. 2019;20(3):832.

🩺 Тактика ведения пациентки с VDR A/A (ff) генотипом и компенсированной D-дефицитной резистентностью:

🧠 Вывод:
У данной пациентки диагностирована функциональная резистентность к витамину D на фоне полиморфизма гена VDR (A/A). Это объясняет отсутствие снижения ПТГ при высоком уровне 25(OH)D. Тактика должна включать модуляцию активности VDR-рецепторов, коррекцию кофакторов и мониторинг активной формы D и ПТГ.

Врач, который ее первично смотрел и назначал лечение, получив данные результаты назначил альфакальцидол 1 мл, однако он не учел важность этапной титрации дозы от 0,25 мкг и сразу назначил высокую дозу.

Я на первичном приеме, узнав, что пациентка принимает активный витамин Д сразу назначила исследование уровня кальция в суточное моче. При контроле уровня кальциурии выявлено:

У пациентки, получающей альфакальцидол 1 мг, уровень кальция в моче (суточная кальциурия) превышает норму в 2 раза, это требует немедленной корректировки терапии во избежание осложнений (нефролитиаз, кальциноз, тубулоинтерстициальное повреждение почек).

Давайте разберем какая должна быть тактика врача в данной ситуации.

🔍 Тактика врача при гиперкальциурии на фоне приёма альфакальцидола:

1. Оценка общего метаболического статуса кальция и витамина D:
Сдать анализы:

• общий и ионизированный кальций в сыворотке
• фосфор
• паратгормон (ПТГ)
• 25(OH)D
• креатинин, СКФ
• суточная кальциурия (подтвердить гиперкальциурию)

2. Приостановить приём альфакальцидола:

• даже при нормокальциемии, выраженная гиперкальциурия требует отмены альфакальцидола до стабилизации
• у большинства пациентов гиперкальциурия регрессирует в течение нескольких дней после отмены препарата

3. Коррекция дозы:

• после нормализации кальциурии — снижение дозы альфакальцидола на 50% и повторный контроль через 7–10 дней. Лучше пойти с дозы 0,25 и титровать постепенно с учетом анализов
• подбор минимально эффективной дозы, не вызывающей гиперкальциурию

4. Обсуждение альтернатив:

• возможно рассмотрение нативного витамина D3 (колекальциферол) в физиологических дозах, особенно при нормальном ПТГ и отсутствии почечной недостаточности

5. Коррекция сопутствующего приёма кальция:

• исключить параллельный приём кальциевых добавок и пересмотреть питание с ограничением кальция до 800–1000 мг/сут
• оценить уровень потребления натрия и белка, т.к. они повышают кальциурию

6. Оценка функции почек:

• обязателен контроль СКФ, УЗИ почек на предмет микрокальцинатов или камней.

🔄 Повторный мониторинг:

• повторная оценка кальциурии и кальциемии через 1–2 недели после отмены/коррекции дозы
• если гиперкальциурия сохраняется — обязательна консультация нефролога и/или эндокринолога

📚 Ключевые источники:

• KDIGO 2017 Clinical Practice Guideline Update for the Diagnosis, Evaluation, Prevention, and Treatment of Chronic Kidney Disease–Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD):
• Holick MF. Vitamin D Deficiency. N Engl J Med 2007;357:266–81.
• Dawson-Hughes B et al. Vitamin D: laboratory values and dosing guidelines. Osteoporos Int. 2022;33(6):1203–1218.