Уважаемые коллеги!
Представляю вашему вниманию клинический случай. Ко мне наприем обратилась пациентка, 44 года.
На фоне приёма витамина D в дозе 10 000 МЕ/сут в течение 3 месяцев уровень 25(OH)D в крови достиг 72 нг/мл, однако уровень паратгормона (ПТГ) оставался незначительно повышенным — выше верхней границы нормы (85 пг/мл при норме до 65 пг/мл).
Важно, первичный гиперпаратиреоз был исключен при обследовании.
📌 Клиническое значение:
Согласно международным клиническим рекомендациям (Endocrine Society, 2011; KDIGO, 2017), эффективность витамина D оценивается не только по уровню 25(OH)D, но и по обратной регуляции секреции ПТГ. При адекватной биологической активности витамина D (в форме кальцитриола, 1,25(OH)₂D), происходит снижение ПТГ за счёт активации рецепторов VDR в клетках околощитовидной железы.
📖 Источник:
Holick MF et al. Evaluation, Treatment, and Prevention of Vitamin D Deficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96(7):1911–1930.
Полученные клинические данные закономерно привели врача к назначению генетического исследования: ген VDR (рецептор витамина D).
В результате исследования обнаружен генотип A/A (аллель FokI, rs2228570).
🔬 Интерпретация:
Генотип A/A (в литературе также может быть обозначен как ff по FokI-полиморфизму) связан с:
🔎 Научные источники:
🩺 Тактика ведения пациентки с VDR A/A (ff) генотипом и компенсированной D-дефицитной резистентностью:
Представляю вашему вниманию клинический случай. Ко мне наприем обратилась пациентка, 44 года.
На фоне приёма витамина D в дозе 10 000 МЕ/сут в течение 3 месяцев уровень 25(OH)D в крови достиг 72 нг/мл, однако уровень паратгормона (ПТГ) оставался незначительно повышенным — выше верхней границы нормы (85 пг/мл при норме до 65 пг/мл).
Важно, первичный гиперпаратиреоз был исключен при обследовании.
📌 Клиническое значение:
Согласно международным клиническим рекомендациям (Endocrine Society, 2011; KDIGO, 2017), эффективность витамина D оценивается не только по уровню 25(OH)D, но и по обратной регуляции секреции ПТГ. При адекватной биологической активности витамина D (в форме кальцитриола, 1,25(OH)₂D), происходит снижение ПТГ за счёт активации рецепторов VDR в клетках околощитовидной железы.
📖 Источник:
Holick MF et al. Evaluation, Treatment, and Prevention of Vitamin D Deficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96(7):1911–1930.
Полученные клинические данные закономерно привели врача к назначению генетического исследования: ген VDR (рецептор витамина D).
В результате исследования обнаружен генотип A/A (аллель FokI, rs2228570).
🔬 Интерпретация:
Генотип A/A (в литературе также может быть обозначен как ff по FokI-полиморфизму) связан с:
- низкой транскрипционной активностью VDR-рецептора
- сниженной чувствительностью тканей к кальцитриолу
- сниженной супрессией ПТГ даже при адекватном уровне 25(OH)D
- риск развития функционального дефицита витамина D несмотря на его нормальный уровень в крови ("витамин D resistance phenotype")
🔎 Научные источники:
- Uitterlinden AG, et al. Vitamin D receptor gene polymorphisms in relation to Vitamin D-related disease states. J Steroid Biochem Mol Biol. 2004;89-90(1-5):187–193.
- D’Aurizio F, et al. Vitamin D and the Vitamin D Receptor gene polymorphisms in human health and pathology. Int J Mol Sci. 2019;20(3):832.
🩺 Тактика ведения пациентки с VDR A/A (ff) генотипом и компенсированной D-дефицитной резистентностью:
🧠 Вывод:
У данной пациентки диагностирована функциональная резистентность к витамину D на фоне полиморфизма гена VDR (A/A). Это объясняет отсутствие снижения ПТГ при высоком уровне 25(OH)D. Тактика должна включать модуляцию активности VDR-рецепторов, коррекцию кофакторов и мониторинг активной формы D и ПТГ.
Врач, который ее первично смотрел и назначал лечение, получив данные результаты назначил альфакальцидол 1 мл, однако он не учел важность этапной титрации дозы от 0,25 мкг и сразу назначил высокую дозу.
Я на первичном приеме, узнав, что пациентка принимает активный витамин Д сразу назначила исследование уровня кальция в суточное моче. При контроле уровня кальциурии выявлено:
У данной пациентки диагностирована функциональная резистентность к витамину D на фоне полиморфизма гена VDR (A/A). Это объясняет отсутствие снижения ПТГ при высоком уровне 25(OH)D. Тактика должна включать модуляцию активности VDR-рецепторов, коррекцию кофакторов и мониторинг активной формы D и ПТГ.
Врач, который ее первично смотрел и назначал лечение, получив данные результаты назначил альфакальцидол 1 мл, однако он не учел важность этапной титрации дозы от 0,25 мкг и сразу назначил высокую дозу.
Я на первичном приеме, узнав, что пациентка принимает активный витамин Д сразу назначила исследование уровня кальция в суточное моче. При контроле уровня кальциурии выявлено:
У пациентки, получающей альфакальцидол 1 мг, уровень кальция в моче (суточная кальциурия) превышает норму в 2 раза, это требует немедленной корректировки терапии во избежание осложнений (нефролитиаз, кальциноз, тубулоинтерстициальное повреждение почек).
Давайте разберем какая должна быть тактика врача в данной ситуации.
🔍 Тактика врача при гиперкальциурии на фоне приёма альфакальцидола:
1. Оценка общего метаболического статуса кальция и витамина D:
Сдать анализы:
2. Приостановить приём альфакальцидола:
3. Коррекция дозы:
4. Обсуждение альтернатив:
5. Коррекция сопутствующего приёма кальция:
6. Оценка функции почек:
🔄 Повторный мониторинг:
📚 Ключевые источники:
Давайте разберем какая должна быть тактика врача в данной ситуации.
🔍 Тактика врача при гиперкальциурии на фоне приёма альфакальцидола:
1. Оценка общего метаболического статуса кальция и витамина D:
Сдать анализы:
- общий и ионизированный кальций в сыворотке
- фосфор
- паратгормон (ПТГ)
- 25(OH)D
- креатинин, СКФ
- суточная кальциурия (подтвердить гиперкальциурию)
2. Приостановить приём альфакальцидола:
- даже при нормокальциемии, выраженная гиперкальциурия требует отмены альфакальцидола до стабилизации
- у большинства пациентов гиперкальциурия регрессирует в течение нескольких дней после отмены препарата
3. Коррекция дозы:
- после нормализации кальциурии — снижение дозы альфакальцидола на 50% и повторный контроль через 7–10 дней. Лучше пойти с дозы 0,25 и титровать постепенно с учетом анализов
- подбор минимально эффективной дозы, не вызывающей гиперкальциурию
4. Обсуждение альтернатив:
- возможно рассмотрение нативного витамина D3 (колекальциферол) в физиологических дозах, особенно при нормальном ПТГ и отсутствии почечной недостаточности
5. Коррекция сопутствующего приёма кальция:
- исключить параллельный приём кальциевых добавок и пересмотреть питание с ограничением кальция до 800–1000 мг/сут
- оценить уровень потребления натрия и белка, т.к. они повышают кальциурию
6. Оценка функции почек:
- обязателен контроль СКФ, УЗИ почек на предмет микрокальцинатов или камней.
🔄 Повторный мониторинг:
- повторная оценка кальциурии и кальциемии через 1–2 недели после отмены/коррекции дозы
- если гиперкальциурия сохраняется — обязательна консультация нефролога и/или эндокринолога
📚 Ключевые источники:
- KDIGO 2017 Clinical Practice Guideline Update for the Diagnosis, Evaluation, Prevention, and Treatment of Chronic Kidney Disease–Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD):
- Holick MF. Vitamin D Deficiency. N Engl J Med 2007;357:266–81.
- Dawson-Hughes B et al. Vitamin D: laboratory values and dosing guidelines. Osteoporos Int. 2022;33(6):1203–1218.